Jeg vil først kort vise hvordan ordenssystemer i tuberkulosesanatoriet medvirket til pasientenes væremåter. Dernest vil jeg vise hvordan institusjonens bygninger, rom og ting formidler forståelser og væremåter, som får implikasjoner for psykiatriske pasientenes og ansattes selvforståelser. Til sist vil jeg problematisere tuberkulose og psykiske lidelser som to forskjellige medisinske spesialiteter, og hvilke utfordringer som synliggjøres når psykiatrisk praksis utformes etter somatikkens modeller.  

Det første eksemplet i artikkelen er for tuberkulosetidens vedkommende hentet fra Thomas Manns (2002/1924) roman, Trolldomsfjellet. Her møter vi Hans Castorp som er pasient på et tuberkulosesanatorium. Det andre eksemplet er fra selvbiografien Fuglen og speilet.  I boka beskriver Solveig Johansen, som fikk tuberkulose som barn, hvordan institusjonslivet bidro til å prege livet hennes (Scharff & Johansen 1985).  

Eksemplene fra psykiatrisk praksis er hentet fra hovedfagsoppgaven Det tvetydige sted, som tar utgangspunkt i et feltarbeid i et psykiatrisk senter (Larsen 2001). Institusjonen var opprinnelig et tuberkulosesanatorium. Stedet kan beskrives som et godt sted hvor pasientene fikk lov å være syke og hvor de ble møtt med kjærlighet og omsorg. Stedet kan også beskrives som et medikaliserende sted, hvor det som kan betegnes som allmennmenneskelige problemer ble tilskrevet den diagnosen pasientene hadde fått. Stedets arkitektur, rom og ting synes å støtte opp under pasienters og ansattes væremåter, slik at pasientene forsto seg selv, og ble møtt av personalet, som sykere enn de nødvendigvis var.  

Jo sykere jo bedre

Hans Castorp er pasient på Berghof – et tuberkulosesanatorium i Davos i Sveits. Castorp var ikke blant de sykeste, men skulle ønske han var det.  

         Man måtte ha manglet enhver sans for rangordning og avståelse for ikke å ha vist tilbakeholdenhet og beskjedenhet i Hans Castorps tilfelle – i særdeleshet som et slikt sinnelag hørte til husets ånd. Lettere             syke var kke mye verd her, det hadde han skjønt av flere samtaler. De ble omtalt med ringeakt, etter den målestokk som gjaldt på stedet, de ble sett skjevt til, og ikke bare av de som hadde en høy eller høyere             grad,  men også av dem som selv bare var ’lette’. Selv om disse da riktignok la for dagen ringeakt for seg selv, ble de reddet av en større selvrespekt, idet de underkastet seg den gjeldende målestokk. (Mann             2002, s. 204).  

Solveig Johansen forteller:

        Jeg var en institusjonsbeboer, fikk jeg huske. En som måtte avfinne seg med å leve etter et reglement tilpasset i beste fall gjennomsnittet av ønskene hos en mengde andre mennesker. Jeg hadde ikke vært f            forberedt på å skulle tilhøre gjennomsnittet – som jo egentlig ikke passer på noen – da jeg søkte meg inn hit! (Scharff & Johansen 1985, s. 108)  

Da Castorp først kom til Berghof var det med tanke på å snart komme hjem. Han hadde håp om å bli frisk. Men på en, for ham, uforståelig måte gled han raskt inn i en tilstand hvor hjemstedet hans ble fjernt og uvirkelig. Det ble institusjonstilværelsen som gjaldt. Tilværelsens oppmerksomhet konsentrerte seg omkring sykdommen hans og sanatoriets ordenssystemer. Regelmessighet i forhold til daglige liggekurer i frisk luft, bevegelseskurer og næringsrike måltider var hovedpunktene i datidens behandling, som Castorp innrettet seg etter.  

De mindre syke pasientene misunte de som var sykere. Pasientene seg imellom var opptatte av hvem som var sykest. Sykdommen skulle legitimere tilstedeværelsen. De som ikke opplevde å være syke nok, kompenserte ved å innordne seg. Eller de gjorde som Castorp, gned litt på termometeret slik at det så ut som om feberen hadde steget.  

Solveig Johansen opplevde å bli tildelt rollen som institusjonsbeboer. Selv om hun strittet imot, skjønte hun fort at hun måtte avfinne seg med institusjonslivet. Hun så ikke på seg selv som et gjennomsnittsmenneske, men i institusjonen ble hun betraktet slik. Solveig Johansen ble den syke pasienten som hadde å oppføre seg slik andre mente var best. Hun beskriver gripende flere situasjoner hvor hun ble irettesatt, om hun prøvde å gjøre noe som ikke inngikk i stedets reglement.  

Tuberkulosepasientenes selvforståelse ble etter hvert ensbetydende med sykdommen. De tok i mot en identitet som syk, og derfor ble innordning etter sanatorienes målestokk og tilpasning til et gjennomsnitt vesentlig. Det kan synes som om sanatorienes målestokk var ”Jo sykere jo bedre”.  

Å underkaste seg steders målestokk

La oss forlate tuberkulosepasientene for en stund, og bevege oss inn i et av dagens psykiatriske sentra. Om målestokken fra tuberkulosetiden fortsatt ”sitter i veggene”, vil psykisk lidende mennesker også kunne komme til å oppfatte seg som mer lidende enn de egentlig er. Stedet er bygget og utbygget for syke mennesker. Med andre ord reflekterer bygningene, rommene, tingene og menneskene (stedet) ideologier omkring sykdomsforståelse. Stedets omgivelser taler taust om stedets historie. En historie som er ”glemt”, men som de psykiatriske pasientene og de ansatte likevel kan tenkes å se seg selv i lys av. En slik speilrefleks kan få mennesker til å underkaste seg en disiplin som ble fastlagt allerede på tuberkulosens tid. Stedet kan sies å inneha et språk, hvis oppgave er å få dagens psykiatriske pasienter til å forstå at de er syke.  Dette språket forteller de ansatte at de både skal hjelpe pasientene til denne forståelsen, og bidra til at de skal få det bedre.  

Vi kan for eksempel hevde at toalettenes utforming understøtter dette. De er bygget på en slik måte at veggene ikke er i kontakt med gulvet. Åpningene er både mellom det enkelte toalett som står på rekke og rad, og mellom toalettene og rommet utenfor. Personalet har derfor mulighet til å følge med fra utsiden. I tillegg kan personalet låse opp dørene utenfra om de finner det nødvendig. Privatlivets fred er ikke ivaretatt. På innsiden av hver toalettdør henger en plakat med følgende tekst:  

Stopp og snu deg!!!

Forlater du nå toalettet slik du

Ønsker å finne det???????

Hvis ikke…….

Gjør rent etter deg!!!!

Vennlig hilsen

Neste Bruker.  

Både mangelen på privatliv under toalettbesøk, og instruksjonen om å rydde opp etterpå, kan synes å handle om en forventning om at psykisk lidende mennesker ikke evner å ta ansvar for seg selv. Det er de for syke til. Pasientene trenger både overvåking og instruksjon.   

De ansatte har eget toalett. Kun for ansatte kan man lese på døra. På dette toalettet når veggene helt ned til gulvet. Ingen kan følge med utenifra. Døra er låst fra utsiden når toalettet ikke er i bruk. Uvedkommende kan derfor ikke komme inn. Alle ansatte har sin egen nøkkel til toalettet. Privatlivets fred er ivaretatt. Plakaten om ryddig oppførsel henger ikke på innsiden av denne døra. Personalet betraktes som friske og trenger verken overvåking eller instruksjon.  

Den røde medisintralla har høy prioritet. Den inneholder ulike medikamenter som hjelper mot angst, depresjon eller psykose. Vanligvis står medisintralla innelåst på medisinrommet, men fire ganger i døgnet blir den trillet ut i korridoren til nøyaktig fastsatte klokkeslett. De fleste pasientene vil gjerne ha medisinene. Et ønske fra pasientenes side om medikamenter, er tegn på at de har forstått at de er syke. Derfor er de fleste pasientene presise når tralla kommer fram.  

Medisintralla er sykepleiernes ansvar. Den sykepleieren som skal dele ut medisinene, må prioritere dette framfor samtaler eller turer ut med pasientene. Medisintralla får stor plass, og medikamentene kan sies å inneha en dobbelt disiplinering. For det første skaper de strenge rutinene rundt utdelingen en orden i institusjonslivet – morgen – formiddag – ettermiddag – kveld. Medikamentene holder rede på døgnrytmen. For det andre endrer medikamentene pasientenes væremåter og gir dem dermed mulighet til innordning inne i institusjonen, og senere ute i samfunnet. Man kan hevde at medikamentene først hjelper pasientene til å tilpasse seg en pasientstandard, for senere å bli i stand til å tilpasse seg samfunnet utenfor institusjonen.   

Medikamentene representerer en fortettet medisinsk, psykiatrisk tenkning, hvor sykdommen synes å være ”noe” inni menneskene som lar seg reparere ved hjelp av kjemi, og dermed forandre pasientenes uhensiktsmessige væremåter. Medikamentene har høy prioritet, og representerer et sterkt og tydelig uttrykk for at psykiske lidelser er sykdommer på linje med for eksempel infeksjonssykdommer eller diabetes.  

Både toalettene og medisintralla forteller pasientene og personalet at her har man med syke mennesker å gjøre. Vissheten om at pasientene har en sykdom (eller fordi medikamentene virker slik), synes å påvirkere bevegelsene. Pasientene beveger seg langsomt ut og inn av sine egne rom, ut og inn av spisestuen og røykeverandaen. De beveger seg nesten aldri inn på rommene beregnet på de ansatte - vaktrommet, undervisningsrommet og medisinrommet. Og de benytter sjelden utearealet alene. Langsomheten er like påfallende, som hurtigheten er det hos de ansatte.  

De ansattes bevegelser speiler den ansatte som ansatt. De kommer kjørende til jobb, og de forlater jobben i bil. Inne i institusjonen haster de av gårde. De benytter alle institusjonens rom. De løper mellom vaktrom og pasientrom. De løper mellom spiserom og kjøkken. Hurtigheten er påfallende. Når pasientene beveger seg langsomt og de ansatte hurtig kan det forståes som et tydelig uttrykk for forskjellen på syk og frisk – de unyttige og de nyttige, de som ikke arbeider og de som arbeider.  

Pasientene og ansatte får også sine selvforståelser som syke og friske i møte med hverandre. Pasientene ber ofte personalet om hjelp for sin hjelpeløshet. Når de mener de er for passive ber de om hjelp, og når de mener de er for aktive ber de om hjelp. En pasient lurte på om hun var på vei opp en dag hun både hadde vært i butikker og på kafé.[2] En annen var sliten etter en kort spasertur, og spurte pleieren om det var tegn på depresjon. Både passivitet og aktivitet kan være tegn på at sykdommen forverrer seg – at den ikke er innenfor målestokken. Personalet vet hva som er best for pasientene. Noen ganger er det å hvile, andre ganger å gå ut på tur. Mange ganger er det viktig å justere medisindosen for å forhindre at sykdommen forverrer seg. Personalet hjelper de hjelpeløse med å finne frem til en måte å forstå tilstanden deres på (Larsen 2001). Pasientene forteller om seg selv i ordelag som vitner om at de er sykdommen. Pasientene forteller de ansatte om det som kan betegnes som livsproblemer, og knytter disse problemene til diagnosen de har fått – de bekjenner sin sykdom.[3] De ansatte lytter, kartlegger og bekrefter. Om det som av mange blir forstått som livets naturlige svingninger, blir av personalet forklart med at det har med sykdommens natur å gjøre (Larsen 2001). Det finnes en sykdomsmålestokk som er satt av psykiatrifagets eksperter. Sykepleierne og hjelpepleierne kjenner disse målene, og derfor vet de pasientenes beste. Sykdommen er med andre ord bestemt utenfra, men blitt til en indre natur.  

Foucault (1996/1966) henviser til Cervantes romanfigur Don Quijote som reiser rundt i verden for å finne sannheten ved hjelp av oppdagelser. Jo mer han undersøker, jo mer vil Don Quijote oppdage av livets viderverdigheter. Foucault sier at romanfiguren tror han demaskerer, men i stedet påtvinges han en maske. For Don Quijote skaper kronen kongen (s. 80). I Nils Kjærs oversettelse av romanen Don Quijote, skriver Kjær i forordet:  

        Don Quijotes aggressive forhold til virkeligheten bestemmes helt og holdent av, at hans forestillinger som den gang for alle er fæstnede, størknede og uimottagelige for fremskub av selvstendige erfaringer. Hans             verdensbillede er færdig, før han skrider til sin gjerning, og forvrængt, fordi det ikke er hans eget, men tilegnet paa anden haand, uoriginalt. (Cervantes 1916, s. III)  

På samme måte kan det tenkes at som kronen skaper kongen, skaper det psykiatriske senteret pasienten og den ansatte. Verdensbildet er bestemt. Institusjonen er bygget for å huse syke, og det fordrer at både pasienter og ansatte ser etter sykdomstegn. Det psykiatriske senteret blir ensbetydende med den medisinske praksis som var dominerende i tuberkulosens tid, og som synes å være dominerende i dagens psykiatriske senter. Stedet har bekjent seg til kunnskaper som produserer en spesiell form for sannhet. Det som ikke passer inn, som at de psykiatriske pasientene kan ha vanlige ”ups and downs”, dømmes som usant. Stedet, med sine rom og sitt interiør, understøtter sykdomsbekjennelsene. Pasientene viser sykdomsinnsikt. Toalettene forteller at som syk kan du ikke dele toalett med de friske. I tillegg kan du være utilregnelig, og derfor må personalet ha muligheten til å overvåke deg. Rommenes innretninger hjelper med å bekjenne en annerledeshet. Annerledesheten fikk for lenge siden navnet sykdom. Det samme gjør medisintralla. Den har hele tiden fokuset rettet mot den samme annerledesheten. Bekjennelsen som syk har en målestokk hvor pasientene ikke trenger å forholde seg til om noe kunne handle om allmennmenneskelige problemer.  

Men stedet opptrer på samme tid som dommer.  På tilsvarende måte som toalettene og medisintralla for eksempel signaliserer hvem du er slik at du som pasient kan bekjenne din sykdom, opptrer også toalettene og medisintralla som dommere. Begge innehar sannheten om rett psykiatrisk praksis. Denne praksisen ble til sent på 1800-tallet og tidlig på 1900-tallet. Da bygget man som kjent asyler omtrent samtidig som de første tuberkulosesanatorier så dagens lys – forskjellige institusjoner til forskjellig bruk. Institusjoner som først ble bygget for tuberkulosepasienter og senere omgjort til steder for psykisk lidende mennesker, har derfor gått fra et bruksområde til et annet – fra en spesialitet til en annen.  

To ulike spesialiteter?

Dagens psykiatriske sentra tilhører den psykiatriske spesialisthelsetjenesten, og behandler pasienter med ulike psykiatriske diagnoser. Tuberkulosesykdommen tilhører en indremedisinsk spesialitet. Sykdommene tilhører derfor to ulike kategorier. Den første er legemlig, den andre sjelelig. Den legemlige lidelsen kan diagnostiseres ved hjelp av blodprøver og røntgenapparatur, de sjelelige ved observasjon av væremåter. De høyst forskjellige lidelsesuttrykkene fordrer to ulike spesialiteter. Det finnes tilsynelatende lite som infeksjonssykdommer og psykiatriske sykdommer har til felles. Derfor er det mest naturlige at man heller ikke er så opptatt av forbindelseslinjer til tidligere tiders stedsbruk. I psykiatrisk praksis har man ikke lenger bruk for kunnskap fra tuberkulosetiden. Man tenker dette, fordi det er en selvfølge at ulike spesialiteter setter tydelige skiller mellom tuberkuloseforståelse og forståelse av psykiske lidelser. Stedet har gjennomgått en endringsprosess som skulle tilsi at historiske bånd er brutt. I det psykiatriske senteret forholder man seg ikke lenger til stedets historie, fordi det etter alt å dømme ikke har noen forbindelser med nåtiden. Det er ikke lenge snakk om et fellesskap med fortiden, men om det som er helt annerledes enn før. Ikke bare er psykiatrisk praksis noe helt annet enn tuberkulosetidens praksis, men dagens psykiatriske praksis er nyere og bedre enn den praksisen som startet opp når stedene ble psykiatriske sykehjem på 1960-tallet. Foucault (1996) sier:  

        Åndens virksomhet er ikke lenger ’å trekke tingene sammen’, å dra ut på søken etter alt det som kan blottlegge et slektskap, en gjensidig tiltrekning eller en felles egenskap tingene imellom, men tvert om å             skjelne. Det vil si å kunne påvise identiteter og deretter nødvendigheten av å gjennomløpe alle de gradsforskjeller som fjerner seg fra dem. (s. 89)  

Tuberkuloseinstitusjoner som senere ble psykiatriske institusjoner, er steder fra en tid hvor man ikke lenger ”trekker tingene sammen”. De er blitt bygget i den moderne tidsalder, hvor ideen nettopp har handlet om å skjelne. Fremtidsoptimistene tok farvel med gammel kunnskap som handlet om sammenhenger mellom fortid og nåtid. Steders historie blir uvesentlig når kunnskapen handler om å klassifisere og katalogisere – noen i gruppen tuberkuløse, andre i psykiatrigruppen. Til tross for at dagens psykiatriske sentra fortsatt ligger i de samme omgivelser og har mye av den samme bygningsmasse som da de ble benyttet som sanatorier eller tuberkulosehjem, er det i tråd med fremtidsoptimismen at betydningen av tidligere tiders stedsbruk ikke gjelder i psykiatrisk praksis. Det blir uvesentlig å prøve å blottlegge et slektskap fordi man mener at det ikke eksisterer. Kunnskapen om forståelse, beskrivelse og behandling av tuberkulosepasienter blir derfor en helt annen, enn kunnskapen om forståelse, beskrivelse og behandling av psykiatriske pasienter. Det viser seg blant annet i at dagens bygninger har et tvetydige stiluttrykk. I mitt tilfelle er den første bygningen fra omkring 1910 en sveitservilla i tre med utspring og ornamenter, det senere tilbygget fra omkring 1980, er en funksjonalistisk bygning i betong. Tidligere hadde man en orden omkring behandling av tuberkuløse, nå har man en annen orden omkring psykisk lidende mennesker.  

Til tross for de svært ulike lidelsesuttrykkene, kan det likevel synes som om det eksisterer en sammenheng. Sykdommene har kanskje mer til felles enn man skulle tro. Men tenkningen omkring tuberkulose er tilsynelatende blitt en skjult viten og praksis, hvor denne kunnskapen er uuttalt og derfor ikke gjelder lenger (Martinsen 2003).  

Sykdom er sykdom uansett?

Jeg vil videre argumentere for at disse høyst ulike sykdommene har mye til felles. Om man ser på steders disiplinerende egenskaper, kan man benytte ordet ”dømmekraft”. Foucault (1996/1966) omtaler den moderne tid som dømmekraftens tidsalder. Om man plasserer ulike kategorier syke mennesker innen ulike medisinske spesialiteter, er spesialitetene uansett utviklet på bakgrunn av et felles naturvitenskapelig tankegods. Det kan tenkes at dette tankegodset ”sitter i veggene” i det psykiatriske senteret. Den moderne tid taler til oss, og forsterker den medisinske psykiatris representanter til å utøve disiplinerende strategier på bakgrunn av denne tidens tankesystemer. I virkeligheten tror man at man tenker nytt – at man benytter moderne og enda nyere kunnskap om forståelse, beskrivelse og behandling av psykisk lidende mennesker. Man har skapt en ny og bedre praksis som et logisk resultat av en stadig forbedret medisinsk kunnskapsforståelse. Igjen til Foucault (1996/1966):  

        ”Man får inntrykk av at man endelig har begynt å si det som hele tiden har vært synlig, men som har forblitt stumt som følge av en slags usynlig distraksjon av blikkene. I virkeligheten er det ikke slik at en slags             tusenårig uoppmerksomhet plutselig har fordunstet.” (s.184) 

Uoppmerksomheten kan tenkes som det Foucault (1996/1966) kaller nydannede posiviteter. En av disse er en antropologi som handler om at mennesket er blitt fremmed for seg selv. Vi er som Don Quijote blitt fremmede for egne erfaringer. En slik lære er opptatt av ekspertkunnskap som fremste kommunikasjonsform. Dette ser man på språkbruken i det psykiatriske senteret. På vaktrommet og undervisningsrommet blir pasienter i stor grad snakket om og ikke med. Disse rommene forsterker fagkunnskapen og definisjonsspråket. Ekspertkunnskapen dømmer. Pasientene omtales som egosvake, eller eksistensielle kverulanter. Men først og fremst omtales de som hjelpeløse (Larsen 2001). Foucault (1996/1966) snakker om at klassifikasjon og fagterminologi bestemmer et indre rom som kommer til uttrykk i vår ytre representasjon. Slik som pasientenes bevegelser er langsomme, er de ansattes bevegelser hurtige. Igjen er det kronen som bestemmer kongen, eller som dømmer ham til konge. Og på den måten blir han konge.  

Det kan her være av interesse å nevne noen fellestrekk mellom tuberkulosen, eller ”den hvite pest”, og galskap som kommer til syne om man leser tuberkulosens og psykiatriens historier.[4] Før den medisinske tenkning gjorde sitt inntog, ble både tuberkulose og psykiske lidelser forstått som umoral eller som forårsaket av onde ånder. Diskusjoner om slike forståelser var fortsatt levende selv etter at lidelsene ble forstått som sykdommer, og dermed inngikk i to ulike medisinske spesialiteter. Skogheim (2001) beskriver diskusjoner om tuberkulose som ”syndens sold, demoniske krefter som tok bolig i mennesker og derfra kunne flytte over til andre mennesker” (s. 22). De samme diskusjoner er gjenkjennelige i forklaringer om demoner som årsak til sinnslidelse. Debatter om umoral foregikk på begge felt. Det ble også stilt spørsmål om tæringssyke kunne være ansvarlige for sine handlinger. Om tuberkuløse ble det sagt at de var tilbøyelige til kriminalitet, at de var ukritiske, var i sine følelsers vold, viljesvake og hadde en forhøyet seksualdrift (Skogheim 2000, s. 30). Onani var lenge fremhevet som en av de viktigste årsakene til galskap.  

På slutten av 1800-tallet og begynnelsen av 1900-tallet bygget man institusjoner. Ideologiene rundt tuberkulosesanatoriene og sinnssykeasylene hadde i hovedsak to fellestrekk. Det første var behandlingsaspektet. Det andre var å beskytte den friske befolkningen fra de syke. Valg av beliggenhet skulle tilfredsstille begge disse forhold. Å plassere sanatoriene og asylene i landlige omgivelser utenfor allfarvei bidro til at de syke fikk mye frisk luft, samtidig som han eller hun var isolert fra samfunnet for øvrig. Ideologien bak plasseringens helbredende virkning ved hjelp av frisk luft, sol og landlige omgivelser er påfallende lik for begge institusjonstypene. Både tuberkuløse og sinnslidende var innlagt på bakgrunn av lovverk som tillot tvangsanbringelse (Tuberkuloseloven av 1900 og Sinnssykeloven av 1848).  

Både på sanatoriene og på asylene hadde man også tiltro til at man kunne ”ligge seg frisk”. Gaustad Asyl planla for eksempel på begynnelsen av 1900-tallet liggehaller i friluft. Dette hadde de fleste tuberkulosesanatorier allerede innført. I tillegg ble det lagt vekt på sengeleie, bad, isolasjon og arbeidsterapi som behandling for både tuberkuløse og sinnslidende (Skogheim 2000, Skålevåg 2000). I institusjonene hersket det med andre ord strenge ordenssystemer hvor hvilekurer, ernæringskurer og arbeidskurer i starten var blant de dominerende behandlingsmetodene. Et naturlig resultat av slike behandlingsformer ble legenes autoritet og pasientenes ettergivenhet som veien til helbredelse. Dette innebar at ingen av lidelsene entydig ble sett på som sykdommer i medisinsk forstand, men som et sosialt produkt hvor disiplin ved hjelp av orden og system var et viktig terapeutisk prinsipp. Legene ble slik sett mer å betrakte som moralens voktere som tok ansvar for at pasientene fulgte kurreglene og førte et anstendig liv i bygninger, som ofte kan sammenliknes med slott. Både sanatoriene og asylene var ofte store, monumentale byggverk, gjerne med tårn, og kan betraktes som representasjoner for den legen som tok initiativ til å bygge dem. Slik sett er også bygningene planlagt for å kunne iverksette de ordensprinsippene legestanden anså som vesentlige på den tiden.   

Samtidig som sykdommene ble betraktet som umoral, pågikk diskusjonen om arv og biologi i en søken etter andre forklaringer på de ulike lidelsesuttrykkene. Klassifikasjon og diagnostisering var en del av ordenssystemene, som skulle gjøre valg av behandlingsmetoder enklere. Tuberkulosen ble etter hvert diagnostisert ved granskning av røntgenbilder. Når røntgenapparatene ble tatt i bruk noen tiår etter sanatoriene ble bygget, bidro disse til at tuberkulosen kunne påvises mer nøyaktig. Man startet da med ulike former for operative inngrep. På den måten skulle lungen få hvile, og det angrepne området kunne få hjelp til å gro (Skogheim 2001b). Samtidig startet man med lobotomi og elektrosjokk i psykiatrien. Begge disse behandlingsformene skulle virke direkte på hjernefunksjonen og dermed endre psykiatriske pasientenes væremåter (Isdahl 1993, Hermundstad 1999).  

1950-tallet kan betegnes som medikamentenes æra for begge typen lidelser. Selv om Robert Koch forholdsvis lenge før hadde oppdaget tuberkelbasillen, kom virksomme medikamenter (antibiotika) først i bruk mye senere. Medikamentene har fått mye av æren for at tuberkulosen ble betraktet som utryddet omlag ti år senere. Den vellykkede bruken av medisiner i bekjempelsen av tuberkulose, blir av mange sett på som hovedgrunnen til at noen tuberkulosesanatorier og tuberkulosehjem kunne bli tatt i bruk til nye formål.  

Samtidig som man startet med medikamentell behandling av tuberkulosepasientene, startet man å behandle pasientene i asylene med nevroleptika. Medikamentell behandling i psykiatrien fikk etter hvert stor betydning. Medisineringen er tildelt stor fortjeneste for at psykiatriske pasienter ikke lenger trenger langtidsopphold i institusjoner. Videre er det også slik at den gang man bygget tuberkulosesanatorier var det for å få bukt med en lidelse som ble karakterisert som en folkesykdom. I våre dager bruker man det samme begrepet om psykiske lidelser.  

Den utfordrende likheten

Sykdomsbegrepet i psykiatrien er ikke udelt enkelt, nettopp på bakgrunn av den felles medisinske målestokk som er vist til over. Et psykiatrisk senter synes å ha disiplinerende egenskaper som blir bestemmende for pasienters og ansattes selvforståelser. Det dreier seg om det syke versus det friske. Det utfordrende blir det som ansatte omtaler som sykdommens natur (Larsen 2001). Psykiatrifaget har lykkes i å sette merkelapper på smertefulle liv. Det er bra for mange, men det er også en utfordring. Wifstad (1997) sier at sykdomsbegrepet i psykiatrisk praksis er uavklart. Han hevder at psykiatrien skaper identiteter, men som fag har spesialiteten i seg selv en identitetsproblematikk. Sykdomsbegrepet er uavklart fordi det ikke kan påvises ved hjelp av blodprøver og røntgen, og at det på mange måter benyttes om uønsket atferd. Ved å gjøre psykiatrisk praksis til en medisinsk spesialitet, plasseres psykiatrien i for snevre rammer (ss. 15 - 23). Foucaults poeng er at dette faget etter hvert er blitt noe alle ”tar for gitt”. Tenkningen blir i dagens samfunn selvfølgelig og allemannseie (Foucault 1999, Andersen 2001).

Tilbake til Wifstad (1997):  

Det er en vilje til viten som uttrykkes i psykiatriens språk, men psykiatrien er ikke selv klar over hva denne viljen i virkeligheten representerer, nemlig en fengselsaktig fastholdelse av pasienten som en føyelig kropp (s. 245).  

Pasienter innlagt i psykiatriske institusjoner kan forståes som like i kraft av at deres føyelige kropper har underkastet seg og tilpasset seg disse stedenes standarder. Pasientene tilhører en gruppering hvor likheten blir forsterket nettopp fordi pasientene tilhører denne gruppen. Det kan synes som om likheten blir ytterligere forsterket av ”det som sitter i veggene”. Tenkning omkring tuberkulose synes fortsatt å være til stede som en illustrasjon på hvordan man tenker omkring sykdom. Foucault (1996) understreker dette med å si at likheten besitter en farlig evne til å assimilere, til å gjøre tingene identiske med hverandre, blande dem sammen og få deres identitet til å forsvinne (ss. 49-52). På den måten blir pasientene like hverandre, men forskjellige fra for eksempel de ansatte. Når man definerer og klassifiserer mennesker etter fastlagte målestokker, disiplineres de samme menneskene i forhold til disse målene. Enkelt sagt velger man da eksempelvis å hevde at for mye eller for lite aktivitet bekrefter at pasientene har en sykdom. Hadde man sagt at det var tegn på naturlige og allmennmenneskelige svingninger, hadde man på en måte gjort opprør mot en stedsdisiplin og dermed truet stedets eksistens. Derfor hender det at ansatte unnlater å rapportere om det som ikke passer inn, for i størst mulig grad å kunne bidra til stedets legitimitet. Det kan også tenkes at de psykiatriske pasientene gjør som Castorp, at de i overført betydning ”gnir på termometeret” nettopp fordi de er disiplinerte og formet av eksperter som en har tiltro til, og som en opplever å trenge så sterkt. Sykdomsforståelsen er blitt innvendig i det psykiatriske senteret. Man ”tar den for gitt”. Og i stedet for å åpne opp for alternative forståelser, søker man mer av det samme. Det blir som dronningen som fikk konkurranse av Snøhvit. Dronningen hadde”tatt for gitt” at hun selv var den vakreste i landet. Og så lenge hun bare så sitt eget speilbilde, forble hun også det. Men for å overleve som den vakreste, kunne ikke dronningen tillate Snøhvits eksistens. På samme måte vil den medisinsk, psykiatriske praksis komme til å forbli den samme, så lenge andre kunnskapsformer ikke kommer til syne i speilet. Det er dette som er en utfordring.  

Avslutning

Jeg har vist hvordan steder med sine rom, ting og mennesker kan sies å ha disiplinerende egenskaper. Jeg har på denne måten illustrert hvordan tidligere tiders stedsbruk kan tenkes å ha betydning for psykiatrisk praksis. Og om det er slik at tidligere tiders stedsbruk som tuberkulosesanatorier har betydning for dagens psykiatrisk praksis, vil dette da innebære at man ikke vil oppdage de samme væremåtene blant pasienter og ansatte i institusjoner som ikke tidligere var sanatorier?  

På den ene siden kan man tenke seg at dersom enkeltsteder i seg selv har sterke, disiplinerende egenskaper, blir det vesentlig å knytte forståelsen til lokale forhold og den konkrete praksisen stedet er ment for (spesialiteten). Da vil stedsbruken variere avhengig av om institusjonen ligger i Finnmark eller Aust-Agder. Da vil også stedsbruken variere avhengig av om det dreier seg om et tidligere sanatorium eller et tidligere asyl.  Hvordan man i dag forstår og behandler psykiske lidelser, kan derfor ikke settes i forbindelse med hvordan man forsto og behandlet tuberkulose tidlig på 1900-tallet. På tuberkulosetiden bygget man forståelse inn i institusjonens vegger, som handlet om datidens målestokker for tuberkulosesykdommen og standarder for å behandle denne. Slike forståelser krevde andre ordenssystemer enn psykiatriens. Man kan derfor protestere mot at det sitter en tenkning i veggene fra den tiden, som fortsetter å disiplinere menneskene på stedene i dag.   

Men dersom de ideologiene som dannet bakgrunn for tomtevalg og arkitektonisk uttrykk i hovedsak er bygget på den samme medisinske tankegang, uavhengig av tuberkulose eller psykiatri, vil man sannsynligvis finne de samme væremåtene i institusjoner som opprinnelig ble bygget for å huse tuberkulosepasienter, som man vil finne i de tidligere asylene.  

På bakgrunn av dette vil jeg hevde at steder i seg selv har disiplinerende egenskaper, men at det kan synes som om de tankesystemer som dannet bakgrunnen for oppføring av helseinstitusjoner rundt forrige århundreskiftet er sterkere og mer overordnet de lokale forhold og de ulike spesialitetene. Medisinsk tenkning, selv om den er å betrakte som diffus og mangetydig, har en sterk forankring på svært mange steder hvor mennesker søker hjelp for sine problemer. Stedene disiplinerer stedsbrukerne etter disse tankemønstrene. Derfor blir kunnskap om tuberkulose å betrakte som tegn på den medisinske kunnskapstradisjon som synes å være så solid nedfelt i psykiatriske institusjoner, at eventuelt andre perspektiver på forståelser, beskrivelser og behandlinger av psykiske lidelser, kan komme til å miste gjennomslagskraft.